北京友谊医院平谷医院创建三级甲等综合医院工作方案

为全面贯彻党的二十大精神和国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发〔2021〕18号）》，落实狄涛同志关于北京市平谷区医院早日实现“创三甲”批示精神及“委托管理”协议有关要求，结合医院实际，制定本方案。

一、工作目标

2026年通过北京市卫生健康委员会对北京友谊医院平谷医院三级甲等医院的管理评审，成功创建三级甲等综合医院，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化、信息化，全面促进医疗质量持续改进，完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，使医院综合实力和技术水平居京东地区医院前列。

二、工作内容

（一）制定医院章程，完善各类规章制度

在以往开展医院“质量管理年”活动基础上，根据卫健委有关文件和最新版三甲综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善医院章程及各类规章制度内容，并汇编成册。

（二）明确管理体系和工作职责

建立院领导、职能部门、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进

医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

（四）加强病历质量管理

各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。

（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设

重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，不断提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

（六）重视科研教学管理

鼓励医务人员申报科研课题和国家专利，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖和知识产权成果转化。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

（七）加强信息化建设水平

利用互联网、物联网等信息化手段，为患者提供预约诊疗、候诊提醒、院内导航、检查检验结果查询、划价缴费、健康教育等服务，使医疗服务流程更便捷、更高效。

（八）抓好行风建设和服务质量

不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

（九）加强重要指标管理

包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

三、实施步骤

（一）成立创三甲工作领导小组及工作专班（2023年12月）

1.领导小组

成立“创三甲”领导小组，统筹负责医院“创三甲”工作，发挥指导协调作用，每季度定期召开会议研究解决具体问题。设立创三甲领导小组办公室，办公室设在行政综合办公室。

组  长：党委书记、执行院长

副组长：其他领导班子成员

组  员：各职能部门结合实际成立医疗工作、信息化建设、基本建设等工作专班。

2.检查督导组

组  长：主管党政建设及服务品质提升的院级领导

组  员：党办、纪检监察处、服务品质提升办公室、审计处、人力资源处的科室负责人

3.质控组

组  长：主管质量控制的院级领导

组  员：质管办、医务处、护理部、门诊部、信息管理中心、宣传中心、保卫处、后勤保障处、改革与绩效办的科室负责人

4.医疗组

组  长：主管医疗工作的院级领导

组  员：医务处、门诊部、护理部的科室负责人

5.医技组

组  长：主管医技工作的院级领导

组  员：门诊部、三产办公室科室负责人

6.护理感控组

 组  长：主管护理及感控工作的院级领导

组  员：护理部、疾病预防控制中处、感染管理处的科室负责人

7.科研教学组

组  长：主管科研教学工作的院级领导

组  员：科研处、教育处的科室负责人

8.信息医工组

组  长：主管信息及医学工程的院级领导

组  员：信息管理中心、医学工程科的科室负责人

9.行政后勤组

组  长：主管后勤管理工作的院级领导

组  员：后勤保障处、保卫处、三产办公室的科室负责人

（二）修订完善规章制度（2024年1月—3月）

结合医院管理制度，对照管理评审标准，结合实际对医院现有各项规章制度进行全面梳理，重点对制度职责、诊疗规范、服务流程、质量标准、法律法规和应急预案等进行修改、补充和完善。

（三）补充完善基础资料（2024年4月—9月）

对照管理评审标准，逐项逐条分析，进一步规范完善各类基础资料，所有原始资料必须真实可信。

（四）开展预评审（2024年10月）

邀请北京市医疗卫生服务管理指导中心评审专家组对医院各项创建工作进行预评审，及时发现创建过程中存在的问题和差距，对各达标工作进行全面检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。对不合格的科室进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

（五）质量管理持续改进（2024年11月—验收通过）

1.根据专家预评审情况，按照修订完善的管理评审考核标准进行全面质量管理检查，落实质量与安全管理要求，督促各科室进一步完善管理与医疗服务措施。医院综合管理、医疗质量、护理质量、药事、医院感染、科研教学管理、医疗设备管理等委员会定期召开工作会议，认真学习分析，全面查找不足，制定整改措施。

2.医院开展质量管理持续改进工作。职能科室质量管理团队应用质量管理工具和追踪检查法进行检查，关注核心条款，关注质量与安全细节，提升管理效能。医疗科室质量和安全管理团队对照核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。

3.开展管理评审难点攻关。医院逐项分析找出差距和问题，各分工主责部门对项目进行分类，明确分类和实施细则，评审分值占比高的项目要有相应的达标措施。通过努力能完成的项目，指定专人限期完成达标。需要协调解决的问题和项目，列出问题和项目的名称及解决的意见和建议上报有关部门。

（六）迎接初评（2025年1月）

有针对性地查漏补缺，制定整改计划表，把能够解决的问题一个一个加以解决，所有工作力争在2025年1月底前完成，全面做好迎接初评的准备。2024年12月按要求填写医院评审申请书，北京市卫健委评审委员会提交评审申请书及相关材料。

（七）整改提升（2025年1月—9月）

医院各专项小组根据北京市医疗卫生服务管理指导中心评审委员会的反馈整改意见，进一步排查工作的薄弱环节和关键难点攻坚整改，进一步提升工作质量和水平，各项指标全面达到三甲标准。

（八）全面迎评（2025年10月—2026年6月）

力争在2025年年底，按照北京市医疗卫生服务管理指导中心的工作安排，对医院进行正式“三级甲等”医院评审，争取2026年6月全面通过北京市三甲医院评审。

四、保障措施

（一）督导检查。加强对“创三甲”工作的督导检查，进一步细化工作任务、完成时间、责任部门和责任人，按照目标任务分工和办结时限，每周汇总整理工作动态，每月形成工作落实情况报告，工作落实情况定期报送区卫健委。

（二）宣传培训。加强对创三甲工作的培训力度，提高医务人员对创三甲工作重要性的认识，进一步统一思想，调动参与各项创建工作的积极性和主动性。加强对创三甲工作的宣传报道，注重挖掘典型经验和好的做法，努力做到报纸有文字、电视有影像、广播有声音、网络有消息，让全区群众切身感受到医疗人才“创三甲”带来的新变化，营造良好的舆论氛围。 

北京友谊医院平谷医院

2024年1月3日