【医疗技术】多科室紧密协作，成功抢救腹主动脉瘤破裂患者
79岁的燕先生，因用力搬重物后出现下腹部疼痛伴头晕乏力，来到北京友谊医院平谷医院急诊科就诊，测血压85/55mmHg，行腹盆腔CT检查。急诊外科立即联系普外科那将超副主任会诊，考虑腹主动脉瘤破裂可能，建议补液、完善主动脉CTA检查。CTA结果提示“腹主动脉远段及双侧髂总动脉动脉瘤，并附壁血栓，右中下腹血肿。”患者已出现失血性休克，生命危在旦夕，随时会因大出血而死亡。普外科医生将患者病情详细汇报给了血管外科知名专家狄长安副院长，紧急开通绿色通道，将患者收入重症医学科，在纠正休克的同时进行术前准备。在重症医学科许红飞副主任、李友谊主治医师的快速组织下，开放多组静脉通路、动脉压置管、备血、备皮、导尿、限制性液体复苏，患者被快速转运至导管室。时间就是生命，需要争分夺秒，与死神赛跑。在麻醉科副主任林佳鹤、导管室护士长闫国兴的密切配合下，狄长安副院长和血管外科董鑫昌副主任医师紧急为患者实施了“双股动脉切开探查、主髂股动脉造影、腹主动脉瘤腔内隔绝、经皮动脉穿刺口闭合术”。经过多科室紧密协作，手术非常成功，最终把患者从死神手中夺了回来。患者术后转入ICU，密切监测出凝血指标，监测每小时尿量，实时观察调整血压、监测血氧、监测腹压、观察腹部体征变化，随时调整输液、给药……消化科床旁内镜监测肠道缺血，输血科调配血源，患者术中术后输血近2000毫升。经过精心的医疗和护理，患者术后5天病情稳定转至普外科病房继续治疗，现已康复出院。
动脉瘤是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%，发生机制很复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶、先天性动脉瘤、炎性、感染性因素等均与其发生直接相关。通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。腹主动脉瘤的发生与年龄、性别、种族、家族史、吸烟等流行病学因素有关。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。
流行病学资料表明,腹主动脉瘤直径<4cm时，年增长在1～4mm；瘤体直径在4～5cm时,年增长率在4～5mm；瘤体直径>5cm时，年增长率就会>5mm，而瘤体破裂率达20%；如果瘤体直径>6cm，瘤体年增长率在7～8mm，瘤体最终破裂率也增加到40%。破裂性腹主动脉瘤的风险极高，病死率高达90%。目前普遍认为：(1)当腹主动脉瘤瘤体直径>5cm时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径>4.5cm就应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快(每半年增长>5mm)也需要考虑尽早行手术治疗。(3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及时手术治疗。腹主动脉瘤不可自愈，若不及时治疗，往往很容易破裂出血而导致患者死亡。腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率极高。患者应在诊断腹主动脉瘤后，及时给予有效的外科治疗，以免发生危险。
腹主动脉瘤主要检查手段：
1.彩色多普勒超声。此检查无创、无辐射，且数据可靠。其敏感性可以达到90%以上。但对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤，由于肠道气体干扰，其诊断准确率会有所下降。
2.腹部X线平片。相当一部分腹主动脉瘤是在腹部X线检查时发现的。
3.血管造影(CTA)。CTA创伤小，可以准确测量腹主动脉瘤各项数据，可以看到腹主动脉瘤的全貌和周围组织结构的关系，并且还可以看到腹膜、脊椎和肾动脉的具体情况。
4.磁共振血管造影(MRA)。同CTA相比，MRA的优势是造影剂用量小，对心脏和肾脏功能影响小。对肾脏功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段。
文/重症医学科
