平谷区医院2013年 “三好一满意”活动实施方案

一、活动范围

全院各科室、各部门。

二、具体工作内容

（一）服务好

1.继续深化预约诊疗服务精细化管理工作。积极完善预约诊疗服务平台建设,方便患者预约就诊。结合实际情况不断完善预约诊疗管理制度，着力加强预约号源的科学管理、健全预约投诉管理制度,进一步强化管理责任。提高医院预约诊疗服务信息化管理水平,优化信息系统标识，实现预约号源统一号池管理与动态调配,测算医师应诊耗时，科学管理预约时间。（门诊部、信息科）

2.优化医院门急诊环境和流程。引入博源智道管理公司对门诊流程进行管理规划并做改进，贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入院、出院服务流程、提供方便快捷的检查结果查询和结算服务、导医服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。(门诊部、医政科)

3.广泛开展便民门诊服务。继续开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。

按照《北京市医师多点执业管理办法（试行）》及市卫生局相关规定，鼓励、支持符合条件的医务人员到基层医疗机构开展执业活动。（门诊部、医务科）

4.深化优质护理服务。全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务。继续扩大优质护理服务覆盖面，到2013年底，优质护理服务覆盖率达到100%的病区。优质护理服务结合科室实际，充分体现专科特色。探索在门诊、急诊、手术室等部门开展优质护理。创造条件对患者开展延伸护理服务。充实临床一线护士数量，完善并落实临床护理专业人员配备、岗位管理和内部收入分配政策。（护理部）

5.发挥医疗卫生专业志愿者作用。进一步完善志愿者组织的各项规章制度，规范志愿者招募、培训、管理和激励表彰等制度，完善志愿者保障体系。深入推进“志愿服务在医院”、“北京青年健康使者火炬行动”、“首都无偿献血志愿服务”、“青春红丝带”艾滋病防控等志愿服务项目的实施；开展医疗卫生应急志愿服务项目。通过开展医疗卫生专业志愿者技能培训和经常性志愿服务的实践锻炼等方式，提升志愿服务专业化能力，加强医疗卫生专业志愿者队伍建设，为卫生系统志愿行动的持续开展夯实人力资源基础。（党办）

6.深化对口支援工作,提高我院服务能力。一是积极加强与市三级医院的沟通，在三级医院的协助下，结合我院的具体情况，制定中长期发展规划和年度计划。按照市卫生局的相关部署，通过学科建设、手术示范、技术指导和人员培训等方式，提高我院医疗技术水平。二是充分利用城乡医院对口支援信息管理系统，对对口支援工作进行精细化管理。做到支援派驻医务人员到岗率达100%，派驻医务人员月度考核完成率达90%以上；受援专科平均住院日较上一年度有所下降，受援专科住院、出院人数和门诊量较上一年度同期有所增长；开展适宜新技术大于2项。（医务科）

7. 深入推进“平安医院”创建工作。加大创建“平安医院”活动工作力度，落实基层平安医院建设职责，完善各部门分工协作、齐抓共管的工作机制，持续深化创建“平安医院”活动成果。加强医疗机构安全防范管理，健全人防、物防、技防相结合的安全防范体系。把“科技创安”作为治安防控的重要支撑，完善突发事件应急处置预案，严格落实各岗位安全责任制，加大对安全隐患的排查治理力度，维护医疗机构正常诊疗秩序，确保医患人身安全得到保护。提高医务人员的沟通能力，做好医疗机构的投诉管理，努力将医患矛盾纠纷化解在萌芽状态。进一步加大对医疗纠纷调解工作的指导力度，加强医疗纠纷人民调解和医疗责任险在医患矛盾化解中的作用。（ 医务科）

8. 加强医疗机构内部价格管理工作。一是强化医疗机构物价管理队伍建设，设立医药价格管理部门并设置部门标识，制定医药价格管理部门职责，配备专职医药价格管理人员1—2名，建立医疗机构物价人员责任制，建立专、兼职医药价格管理人员岗位责任制。二是完善医疗机构价格管理制度，包括：药品价格管理、医疗服务项目价格管理、新增医疗服务项目价格申报（备案）、医用材料价格管理、价格数据库计算机维护管理、医药价格公示管理、费用查询管理、费用清单、医药价格政策文件档案管理、住院病人医药费复核、医药价格培训等制度。三是建立健全医疗机构内部价格监督机制，加强医药价格收费字典库的管理，及时维护，标注收费依据，设置专人，明确职责权限。复核出院患者医药费用，做到依据病历记载准确收费，每月按规定自查住院患者费用，及时纠正不规范收费行为，准确申报（备案）新增医疗服务价格项目。四是实行医药价格公示制度，在门诊收费大厅设立医药价格查询触摸屏，提供医药费用查询服务，设立医药价格投诉电话，提高收费透明度，接受社会对医药价格及收费的监督，并认真解答和处理患者对医药价格的咨询或投诉。（医保办）

（二）质量好

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。（医务科）

2.健全医疗质量管理与控制组织。依据《北京市医疗专业质量控制和改进中心管理规定(2012年版)》规定，建立平谷区医疗质量控制与改进组织，依托专业质控组织，开展对医疗机构的业务指导。加强与市各质控中心的联系，建立市卫生局质控中心对我院医疗质量检查的长效机制，做到医疗质量检查工作常态化。（医务科）

3.严格规范诊疗服务行为。继续推进临床路径和单病种质量控制。依据《北京市卫生局关于做好2013年临床路径管理工作的通知》（京卫医字〔2013〕45号）的相关要求，按照《平谷区卫生局2013年医政工作要点》的具体部署，完成规定的临床路径管理的病种数，提高入组率与完成率，缩短平均住院日。（医务科）

贯彻执行《医院感染管理办法》,落实《北京市〈预防与控制医院感染行动计划〉实施细则（2013-2015年）》各项重点任务，加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全。（医务科、院感科）

严格执行《医疗器械监督管理条例》、《卫生部关于进一步加强医疗器械集中采购管理的通知》规定，建立健全高值耗材管理制度，在高值耗材的采购、登记、保管、发放、使用和处置各个环节建立健全相应的管理制度，规范购入渠道和临床应用管理。加强医用耗材采购管理，有效降低医用耗材价格，保障医用耗材临床使用，保障患者临床使用安全。（医务科、采购科）

加强乙类大型医用设备使用管理，贯彻落实《大型医用设备配置与使用管理办法》、《北京市<大型医用设备配置与使用管理办法>实施细则》和《北京市医疗机构医疗器械管理制度（试行）》的有关要求，做好具体工作，并积极配合卫生局检查。（医务科）

4.加强医疗技术和大型设备临床应用管理。根据《医疗技术临床应用管理办法》等相关文件要求，结合医疗技术发展情况和医疗需求，继续加强和完善各项医疗技术的管理。根据国家卫计委及卫生局的重点工作要求，规范医疗技术应用，保证医疗质量安全和患者权益。（医务科）

5.提高工作效率，逐步建立控费工作的长效机制。通过优化服务流程、建立多学科会诊、开展延伸护理服务等方式缩短平均住院日，提高服务效率，降低医药费用。广泛使用适宜技术，实行同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就医成本。（医务科）

加强财务收费岗位质量管理，保证提高窗口服务质量。加强财务管理和内部控制的质量，完善各项规章制度，提升医院的运营能力。加强预算管理，根据预算年度的收入增减因素和措施，测算编制收入预算，根据事业发展需要、业务活动需要和财力可能，编制支出预算，编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾，保证重点的原则。加强财务管理，实现成本核算，降低运行成本，建立健全成本核算组织体系，制定成本管理相关制度及实施方案，明确单位内部各个部门职责和工作流程。加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。有专职成本核算人员负责成本核算工作，相关部门设置兼职成本核算员，有岗位职责。建立科学、精细的科室成本核算、床日和诊次成本核算。（财务科）

强化医院外部监管，抓好控费关键环节。加强对关键环节和费用较高病种的监测，对费用增长速度较快的疾病诊疗行为进行重点监控。及时查处不合理用药、用材和检查以及重复检查行为。完善药品和耗材集中招标采购制度，严格大型医疗设备和二类医疗技术临床应用准入的材料审核管理，重点加强对高风险、高费用技术的准入管理。按照卫生局的工作部署，以支付方式改革为引领，开展DRGs付费方式改革试点，促使医院转变发展方式和管理模式，不断提升医疗服务质量和医疗技术水平，有效控制医药费用，减轻群众看病负担。（医务科、医保办）

巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药。针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，制定《平谷区抗菌药物专项整治活动方案》，与各医院负责人签订抗菌药物专项整治活动责任书，通过完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。（医务科）

6.做好临床用血保障及管理工作。一是加强无偿献血工作力度，强化整体联动，推进形成多部门合作、社会各界齐抓共管的长效工作机制。继续做好为献血者服务工作，落实无偿献血者优先用血和血费报销工作，改善献血环境。二是开展对所有采集的血液进行核糖核酸检测的工作，保障血液安全。三是结合我区人口、医疗资源、临床用血需要等情况，保障血液供应。进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》，开展临床科学合理用血评价工作，积极推动术中血液回收技术开展，强化医疗机构临床合理用血意识，指导医疗机构开展以专科病种或技术为核心的合理用血。（医务科、输血科）

7.加强基层卫生人员培训力度。配合卫生局完成社区卫生人员培训。（疾控科）

8.加强绩效考核力度。继续完善落实绩效工资制度，加强绩效考核，实行激励性的分配机制，充分调动医务人员的工作积极性，将医疗工作效率、医疗质量、规范用药和医疗费用的控制等作为绩效考核的重点。（经管办）

（三）医德好

1.深入学习实践医疗卫生职业精神，大力加强卫生文化建设。认真学习宣传贯彻党的十八大、市第十一次党代会和区委十二届五次全会精神，牢牢把握加强党的执政能力建设、先进性和纯洁性建设这条主线，在全系统开展争创“五好基层党组织”活动，进一步发挥基层党组织的政治核心作用，为建设绿色国际休闲之都、实现“三个走在前列”奋斗目标提供坚强的组织保证。（党办）

2.继续深入开展行风评议工作，强化基层医院的医德医风建设。一是在医院深入开展贯彻医务人员行为规范，全面提升医疗服务质量主题实践活动。推广近年来医院创建无投诉科室、后医疗服务等成功经验，推动区医院《医德昭》栏目向中医医院、妇幼保健院扩展，进一步提升《医德昭》栏目信息的时效性和实用性，发挥栏目学习平台作用。二是开展对医务工作者的理想信念、党的宗旨教育和廉政法规教育。通过参观警示教育、剖析典型案例、廉政文化系列主题讲座、专题培训等多种形式和途径，强化对党员干部和广大医务工作者的廉政教育，不断增强党员干部廉洁从政和拒腐防变的思想意识。（党办）

3.扎实推进卫生系统防止利益冲突专项工作。进一步深入落实卫生部《关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干规定》的各项规定，继续开展卫生系统防止利益冲突相关工作，适时发放《卫生系统领导干部防止利益冲突有关情况报告表》，采集各级领导干部的工作履历、兼职情况、家庭成员及主要社会关系经商办企业情况，并形成制度规范，建立长效机制。（党办）

按照卫生部、国家中医药管理局《关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见》（卫办发〔2012〕61号）的要求，加强公立医疗机构廉洁风险防控，要求各医疗单位要在全面防控的基础上，重点加强对医疗机构管理中腐败问题易发多发的重点岗位和医疗服务中社会关注度高、容易发生损害群众利益问题的关键环节廉洁风险的防控，对权力运行的“关节点”、内部管理的“薄弱点”、问题易发的“风险点”，强化防控措施、落实防控责任，实行重点监督、重点管理。认真开展清权确权工作，编制职权目录；查找廉洁风险，评定风险等级；优化职权运行流程，制定防控规则。（党办）

4.进一步加大治理商业贿赂工作力度。继续按照北京市医药卫生系统预防职务犯罪联席会议制度的要求，共同开展预防商业贿赂宣传教育工作，进行信息交流。坚持有案必查、有腐必惩，做到有群众举报就及时处理，有具体线索就认真核查，违反党纪国法的要严肃处理。继续深入开展“一和三同”活动，进一步发挥各医疗单位治理商业贿赂廉政账户的作用，建立活动开展的长效机制。（党办）

5.大力加强正面典型宣传。营造尊重医疗卫生工作人员、关爱患者的良好氛围。发挥典型引路作用，激励广大医疗卫生工作者投身医改的积极性。全面加强我区临床护理质量，激励广大护理工作者提升服务意识、更新服务观念、转变服务态度，促进护理事业规范化、人性化、精细化发展。卫生局党委将以纪念“五·一二”国际护士节为契机，在全系统开展“优秀护士评选表彰”活动，并与5月12日之前完成表彰工作。

深入学习宣传贯彻党的十八大精神，进一步宣传卫生系统广大医疗卫生工作者为了人民健康，救死扶伤、无私奉献的先进事迹和生动事件，增进广大干部职工爱党爱国爱社会主义的深厚情感。组织开展“我的梦·中国梦”职工宣讲活动。开展“我的梦·中国梦”宣讲比赛。

以党的十八大胜利召开为契机，稳步提升医疗服务质量，充分调动广大医务工作者投身卫生事业、服务全区人民健康的积极性和主动性，增强向心力和凝聚力，积极体现时代性、参与性、表演性、竞争性，努力提高广大干部职工的文化品位和艺术修养，全力打造医院“品牌”文化活动。

开展医院文化知识竞赛，以下科室开展知识竞赛、试卷问答等形式，走入职工中，在活跃的气氛中将知识在职工中推广；开展首都十大健康卫生评选活动，树立卫生系统德艺双馨的工作楷模，以他们的事迹鼓舞同志、感染社会，提升卫生系统的整体形象。（党办）

6.贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》，大力推进医疗机构廉洁文化建设。配合党群组织通过理论学习的形式开展对领导干部进行廉政教育。（党办）

7.继续坚持并不断完善医德考评制度。在职称申报的有关文件中，将医德医风良好，作为医务人员晋升职称的基本条件。在岗位聘用实施细则中，将医德医风良好，作为医务人员岗位聘用的基本条件。在评先评优过程中，将医德医风良好，作为医务人员评先评优的基本条件。在定期考核中，将医德医风良好，作为医务人员考核合格及优秀等次的基本条件。（党办）

（四）群众满意

1.着力建立患者满意度调查长效工作机制。认真组织社会监督员开展对医疗服务的满意度调查，将调查结果作为行风评议的重要参数。（党办）

2. 进一步发挥各医疗卫生单位的社会监督员（行风评议员）作用。一是明确职责，做到监督评议工作有的放矢。二是健全制度，使监督评议工作合理有序展开，保证监督评议工作取得实效。三是整改反馈，对评议员提出的意见和建议，认真分析研究，促进整改，力求监督评议工作落到实处。（党办）

3.全面推行院务公开制度。建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作；有健全的院务公开制度，公开的各项工作有据可依；院务公开的内容全面、完整，符合有关规定；公开的形式方便有效，公开的时效及时快捷，符合有关规定；充分发挥职代会作用，落实“三重一大”制度，广大职工民主参与、民主监督权得到保障；建立院务公开监督机制，定期进行自查；院务公开的档案管理完备。（工会）

4.加强医院文化建设。全面落实党的十八大精神，围绕实现“三个走在前列”奋斗目标，更加富有成效的开展“五好”基层党组织创建活动，切实转变服务态度，提升服务质量。牢牢把握加强党的执政能力建设、先进性和纯洁性建设这条主线，进一步加强对党员的教育、管理和监督，落实《2013年争创“五好”基层党组织活动实施意见》的要求，以纪念中国共产党诞辰92周年为契机，在全系统党组织中开展“学习落实新党章 改善服务讲党性”主题教育活动。同时将与7月1日召开“庆祝中国共产党成立九十二周年系列活动”，同时表彰优秀共产党员、先进党支部、党员示范岗。（党办）

三、任务分解量化指标

根据国家卫计委《医疗机构2013年活动具体工作内容和任务分解量化指标》的补充指标内容，市卫生局对《2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动工作任务分解量化指标填报表》（京卫医字〔2011〕216号）进行了补充，形成了新的《2013年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动工作任务分解量化指标填报表》（见附件1）。主要用于单位自评。各相关科室要于2013年12月20日前将自评总结报党办。

2013年北京市“医疗质量万里行”“三好一满意”活动工作任务分解量化指标填报表.doc