胸外科微创手术是本世纪初发展的一门新型外科治疗技术。传统的胸外科后外侧切口在胸壁的侧后方，长约30厘米，要切断背阔肌和前锯肌，经常还需要切除肋骨，尽管手术视野暴露好，但切口创伤大，患者术后痛苦大恢复较慢。

所谓胸外微创手术就是以最小的创伤完成手术，包括减小手术切口、缩短手术时间等等。其中操作方式，包括各种胸腔镜手术、小切口辅助胸腔镜手术、小切口胸外手术等。近年来由于麻醉和手术器械的进步，各种小切口在胸外科手术中应用增多，它通过肌肉间隙或沿肌纤维方向分离开肌肉，不切除肋骨而经过肋间入胸，所以创伤小，患者术后恢复快。胸腔镜手术是医生借助电视屏幕完成操作的手术方法，医生先在胸壁上打个观察孔，放入一个电视摄像装置观察胸内的情况，然后再打1～3个操作孔，放入器械，在电视屏幕图像下完成相应的手术操作。其特点是手术创伤小，出血少、对心肺功能损伤小，开、关胸时间短，术后并发症少等优势。

胸腔镜可以用来诊断和治疗胸部疾病。

（一）用于诊断的适应症：①胸膜疾病：A 胸腔积液：不明原因的胸腔积液的诊断一直是困扰内科医生的一个临床问题。因为大量胸水，胸部x线检查无法确定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活检具有一定的盲目性，导致阳性检出率不高。胸液标本的细菌学或细胞学检查也常因缺乏特异性而使诊断失败。胸腔镜手术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，并且可以切除部分或全部胸膜病变送病理检查。在反复发作的胸腔积液患者，易形成单个或多个局限性包裹性积液，诊断性胸腔镜手术不仅可以收集大量的胸液标本送检，增加确诊率，而且可以松解胸膜粘连，改善胸腔引流达到治疗的目的。B 胸膜占位性病变：胸膜占位性病变不伴有胸水的患者，虽然胸部x线检查可以明确病变部位，但无法确定病变性质。甚至胸膜穿刺活检因切取组织太少而诊断失败。胸腔镜手术在直接观察病变的同时切取足够的组织标本，可获得准确的病理学诊断，这在怀疑胸膜间皮瘤患者确诊中显得尤为有价值。②肺脏疾病的诊断：胸腔镜手术非常适合位于肺表面，特别是叶裂边缘病灶的诊断性切除。③纵隔肿瘤的诊断：尤其在怀疑纵隔淋巴瘤的患者，治疗前获得详细的细胞学诊断和分型对于决定进行放疗或化疗是至关重要的。而肿瘤穿刺活检则很难达到这一目的。④心包疾病的诊断：小块的心包组织的切除不仅可以达到心包组织以及心包积液的细胞学检查目的，而且可以起到心包开窗引流的治疗作用。⑤胸外伤的诊断：大多数胸部外伤可以通过胸部x线检查或胸腔穿刺获得诊断。但是如进行性血胸、气管支气管断裂及食管裂伤等需要立即开胸手术的严重胸外伤经上述检查常难以确定。保守治疗又有可能失去最佳手术时机。胸腔镜手术探查可以明确诊断外伤的部位及程度，决定是否需开胸手术，不失为胸外伤诊断行之有效的方法。⑥肿瘤分期：隆突下淋巴结，主肺动脉窗淋巴结及主动脉旁淋巴结等，纵隔镜常难以发现。胸腔镜手术是纵隔淋巴结活检的极好途径。

（二）用于治疗的适应症：①胸膜病变：A 恶性胸水：恶性胸水是晚期肿瘤胸膜转移的临床表现。增长迅速的胸水常导致患者严重的呼吸困难。以往采用胸腔内注入化疗药物等消退胸水或促使胸膜粘连闭锁的方法常难以奏效。胸腔镜手术可以将胸水抽吸干净，并充分分离粘连，使肺复张。然后喷入消毒滑石粉，进行胸膜固定，控制胸水的产生，缓解晚期肿瘤患者的临床症状。B 急性脓胸：使用胸腔镜进行清创和灌洗来治疗急性脓胸。同时，也可以通过胸腔镜进行肺表面纤维膜剥脱术，使肺完全膨胀，消除残腔，加速脓胸的痊愈。C 胸膜肿瘤：包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤等。如病变较为局限，可以经胸腔镜完整切除而达到治疗目的。②肺疾病：A 自发性气胸：自发性气胸多由肺大泡破裂引起。经胸腔闭式引流后复发率为21%，其中70%在2年内复发。开胸手术复发率少于5%。但是因为开胸手术创伤大，患者常不愿接受。胸腔镜手术可以获得同开胸手术同样的治疗效果。所以，其为胸腔镜手术开展最普遍的病种之一。我们认为如下情况应考虑胸腔镜手术治疗： a 反复发作的单侧自发性气胸。b 经胸腔闭式引流后持续漏气者（7天以上）。 c 双侧自发性气胸，不论是否同时发生。d 巨大的肺大泡，压迫肺组织，影响患者呼吸功能者。B 肺良性病变：指肺部常见的良性肿瘤或病灶，如腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、结核瘤、支气管扩张等。常规的治疗是开胸行肺楔形切除术或肺叶切除术。胸腔镜手术是较好的选择。由于手术前病变常不能确诊，可以先行肺肿瘤切除，送快速冰冻病理检查。如为恶性肿瘤，即术中转开胸术并行标准的根治性手术。C 肺转移性肿瘤：根据患者病史和症状，肺转移性肿瘤的诊断并无困难。单发的肺转移瘤，可以经胸腔镜行肺楔形切除或肺叶切除术。③心包疾病：心包积液：心包积液常见于恶性肿瘤侵犯心包、心包内感染、尿毒症、特发性心包积液等。经内科治疗效果不佳者可以考虑经胸腔镜行心包部分切除术治疗。但远期疗效需进一步观察。④纵隔肿瘤：A 纵隔神经源性肿瘤：神经源性肿瘤多发生后纵隔，此部位经胸腔镜显露及剥离均无困难，是胸腔镜较好的手术适应症。B 胸腺瘤：非浸润性生长的胸腺瘤可以经胸腔镜手术切除。C 纵隔其他良性肿瘤：包括畸胎瘤、肠源性囊肿、支气管源性囊肿、心包囊肿等，均可以经胸腔镜切除。⑤食管疾病：食管平滑肌瘤：食管平滑肌瘤中沿食管一侧壁生长的，其可以经胸腔镜手术切除。⑥胸部其他疾病：如胸导管结扎术、胸交感神经切断术、膈疝修补术、椎旁脓肿切开引流术等，胸腔镜可以提供必要的显露，完成基本的手术操作，均可以考虑用胸腔镜手术治疗。

2005年以来，我们应用胸腔镜主要治疗自发性气胸、恶性胸腔积液、急性脓胸、胸部外伤肺破裂修补、胸腔内出血止血、肺部良性肿瘤如错构瘤等摘除、肺楔形切除等等，并积累了一定的经验，对周围肺癌的治疗也取得了长足的发展。随着电视胸腔镜和手术器械的不断更新，以及手术操作技术的不断完善，胸腔镜手术的临床应用越来越广泛，将会取代更多的标准开胸手术。如同任何新技术一样，我们会在临床应用过程中，逐步积累经验，去粗取精，使这一新兴技术得到健康的发展。          

供稿：心胸外科