多科协作双胎大出血产妇转危为安

2014年2月重症医学科收治一名产后大出血并发多脏器功能衰竭患者，应用连续性血液净化枸橼酸体外抗凝技术顺利帮助患者度过危险期，脏器功能逐渐恢复，病情平稳后转回产科病房，经产科及肾内科的后续治疗，患者痊愈出院。

患者女性，33岁，因产双胎，产后大出血导致失血性休克，急性肾功能衰竭。经大量输血、补液后出现组织器官水肿，心肺功能不全，凝血功能障碍加重。超声科主任刘国华在床旁超声引导下放置腹腔引流管，管内持续引出新鲜血性液。经多科室会诊，于入院第二天转入重症医学科病房监护治疗。

狄长安副院长，张小金、张卫国、刘亚玲主任等紧急召开病例讨论会，考虑到术中过程顺利，无其他副损伤，创面渗出血可能性大，且保留子宫对年轻患者意义较大，决定密切监测生命体征，积极抗休克及纠正凝血功能治疗。并向家属交代病情，取得家属理解，同时做好急诊二次手术准备。

对于严重休克患者监测心率、血压、尿量等常规指标显然是不够的，需要进行动脉压及中心静脉压监测，然而目前患者凝血功能严重异常。等待凝血功能恢复后再进行有创操作显然会延误复苏时机，如果休克及凝血功能继续恶化怎么办？进行血管穿刺需一次性成功，否则会导致出血不止。权衡利弊后刘亚玲主任及李友谊医师给予患者行床旁超声监测下颈内静脉穿刺置管术及桡动脉穿刺置管术，一次成功，无出血。在目标指导下，患者休克很快纠正，凝血功能有所好转，腹腔引流液较前减少。狄院长副院长组织第二次病例讨论，增加了我们对非手术治疗方案的信心。

入院第三天下午，患者出现喘憋，床旁超声监测肺水肿加重，给予无创呼吸机辅助呼吸。夜间，患者出现呼吸急促、喘憋、伴大汗。双肺可闻及湿性啰音，中心静脉压16mmHg，诊断急性左心衰。给予吗啡镇静，增加无创呼吸机辅助压力，硝普钠静脉泵入改善心脏负荷，速尿利尿等治疗心衰，患者症状略有缓解，尿量无增加，但随后反复出现心衰。考虑第三组织间隙液体回吸收，血容量增加，但肾功能未恢复，尿量不增，导致急性左心衰、肺水肿加重，立即行床旁连续性血液净化治疗。患者凝血功能异常，腹腔渗出血未停止，应用常规肝素抗凝会引起出血增多，无抗凝会导致管路凝血，进一步消耗凝血因子及血小板。我们应用去年开展的新技术—连续性血液净化枸橼酸体外抗凝技术解决了这一难题。在血液引出体外时加入枸橼酸钠抗凝剂防止血液凝固，经过滤器后进入体内之前加入葡萄糖酸钙补充凝血因子，使体内凝血指标正常。快速脱水30分钟后患者喘憋明显缓解，之后改为较匀速脱水，经26小时的血液滤过治疗，共脱水14000ml。靳晓云、毛玉梅、刘东旭、陈立鹏、徐静等多名护士主动加班维护血滤治疗。患者凝血功能恢复正常，腹腔引流液逐渐减少，尿量逐渐增多。

入院第六天患者转回产科病房，产科治疗3天，专科情况相对稳定。请肾内科郭增玉主任会诊，因患者处于多尿期，血肌酐及尿素氮仍偏高，转入肾内科对肾衰竭进行后续治疗。入院第20天，患者病情平稳，脏器功能恢复，复查腹部CT提示腹壁后方包裹性积液，再次请超声科穿刺置管引流，经24小时引流，复查超声积液明显减少，拔出引流管。观察一天后出院。

这位患者共住院23天，经过5个科室，数十名医护人员的精心照料，最终痊愈出院。 

                  供稿：重症医学科 王建星 李友谊