警惕室间隔穿孔

2013年8月15日，那天我值班，临近中午急诊室打来电话，有一急性心梗的病人准备住院，我和值班护士忙着准备吸氧、除颤仪等抢救设备的同时心里暗暗想，不知患者是否有急诊介入治疗或静脉溶栓指征。病人在急诊室医护人员陪同，除颤仪监护下送入病房。这是一位老年男性，76岁，主因胸痛16小时入院，患者诉16小时前出现胸骨后疼痛，呈持续性，随后出现胸憋、气短不适，心电图：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高0.1-0.3mv。诊断冠心病及急性广泛前壁心肌梗死。因患者发病时间过长，年龄偏大，急诊介入及静脉溶栓风险高，上级医师与家属商议后，决定药物保守治疗。入院查体：血压100/60mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，心率101次/分，律齐，心音中，心尖部可闻及4-6级收缩期杂音，向左腋下传导，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。翻阅患者既往病例，无记载心脏杂音，既往心脏彩超：未见二尖瓣瓣膜病变。结合患者病史及症状，首先想到急性心梗的机械并发症：二尖瓣乳头肌断裂？室间隔穿孔？立即请示上级医师，行急诊心脏彩超，彩超显示：室间隔穿孔，之后采取相应的抢救措施，建议患者转院行手术治疗。通过此病例，我更深刻的体会到，细致的体格检查的重要性。下面向大家简单的介绍急性心梗的一种严重的机械并发症室间隔穿孔。

心肌梗死（特别是透壁性心肌梗死）后2、3天至一周内，约有1%～2%的患者发生室间隔破裂穿孔，引起突发性心室水平左向右分流，其中约25%的患者死亡。室间隔穿孔是心肌梗死的严重并发症。穿孔多发于前间壁（60%），少数发生于后间壁（20%）。左前降支第一分支的近侧突然堵塞，形成大面积心肌梗死，累及室间隔和心尖，易导致室间隔后下部穿孔，可同时伴有左心室室壁瘤，病情恶化，出现右心衰竭。诊断要点急性心肌梗死后，患者症状急剧加重，如有心前区以胸骨左缘中下部为主的全收缩期粗糙震颤及Ⅳ-Ⅴ级收缩期杂音，则诊断可成立。如杂音以心尖部最响，向左腋下传导，伴有收缩期震颤，则考虑乳头肌断裂所致的二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔。超声心动图可明确诊断。手术原则：主要目的在于闭合室间隔穿孔，消除左向右分流，改善循环，但手术死亡率极高。如室间隔穿孔位于心尖区，有部分左心室梗死区已形成室壁瘤，则手术十分困难。急性室间隔穿孔处左心室面往往大于右心室面，如经右心室切口进路，在诸多肌小梁间不易找准穿孔的边缘，修补十分困难。宜应用主动脉球囊反搏维持循环，然后建立体外循环，经左心室游离壁或心尖少血管区切口行心内手术。也可在与左前降支平行方向左心室室壁瘤内作纵切口，修补缺损。心肌梗死6周后，也可以按常规方法修补室间隔穿孔。

随着生活水平的提高，高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险因素的发病率也逐渐提高，不可避免的冠心病的发病率也逐年提高。但随着急诊介入治疗技术的日臻成熟及药物的逐渐规范，急性心肌梗死的死亡率及并发症较前有所下降。但由于部分患者对疾病的忽视，往往耽误疾病的最佳治疗时机。如上患者，如能早期进行心肌的再灌注治疗，相信预后会好很多。

                                                   供稿：CCU 许丁