张卫国 刘国华 狄长安 张世民 金大庆 李卫民

(首都医科大学平谷教学医院，北京 平谷 101200)

【摘要】 目的：探讨猪胆石症模型制作的意义和腹腔镜手术的培训效果。 方法：通过开腹或腹腔镜植入灭菌人胆囊结石，完成造模。选择普外科住院医师20名，体外培训合格后，用造模猪进行胆囊切除培训。 结果：30头猪在开腹或腹腔镜下均顺利完成造模，造模猪情况良好，无死亡。培训前行B超检查证实结石存在。与正常猪比较，模型猪胆囊周围粘连明显，以胆囊底较重，其中12例模型伴发胆囊炎症，胆囊壁水肿增厚，能够比较真实地模拟人胆石症的临床病理变化。培训方面，所有学员均顺利完成培训。有4组学员因胆囊炎症造成胆囊撕裂，结石漏出;3组因胆囊周围粘连，分离层次不清造成肝床出血;2组胆囊动脉出血。学员通过在不同情况下的操作，提高了腹腔镜手术技巧及不同意外情况的处理能力。结论：猪胆石症模型能够真实模拟人胆石症的临床病理变化，通过培训增加了学员对腹腔镜技术的理解，提高了腹腔镜技术水平。

【关键词】： 猪;胆石症模型; 腹腔镜培训

Pig cholelithiasis model modeling and Laparoscopic Training*

Zhang Wei Guo， Liu Guo Hua，Di Chang An，Zhang Shi Min，Jin Da Qing，Li Wei Min

(Capital Medical University Ping Gu Teaching Hospital )

【Abstract】: Objective: Investigate the meaning of Pig cholelithiasis model modeling and the effectiveness of Laparoscopic Training. Methods: By laparotomy or laparoscopy embedding aseptic human gallstones Complete model. Select the general surgery resident 20, after in vitro training of qualified, with modeling pigs cholecystectomy training. 30 pigs at laparotomy or laparoscopy were successfully Complete the modeling, modeling pigs in good condition, no deaths. Results: 30 pigs at laparotomy or laparoscopy were successfully Complete the modeling, modeling pigs in good condition, no deaths.Compared with the normal pig, around gallbladder of Pig model adhesions obviously, fundus of gallbladder heavier. 12 cases of the model associated with cholecystitis, gallbladder wall thickening and edema, clinical and pathological changes of the human cholelithiasis can be simulated real. Training, all participants have completed their training, 4 groups participants gallbladder tear, leak stones caused by cholecystitis，3 groups due to adhesions around the gallbladder, the liver bed bleeding，2 groups cystic artery bleeding. Participants by manipulate under different circumstances, improved laparoscopic techniques and the ability to handle different unexpected situations. Conclusions: Pig cholelithiasis model can simulate clinical and pathological changes of the human cholelithiasis real, through training increases participants' understanding of laparoscopic techniques, improved the level of laparoscopic techniques.

【Key words】: Pigs ;Cholelithiasis model; Laparoscopic Training

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜已经被广泛应用于外科各个领域。腹腔镜技术将是每个外科医师必须掌握的一项基本技能。但腹腔镜手术学习曲线长, 难度大, 尤其是初学者没有像开放手术那样从助手到术者的渐进学习机会, 因此，腹腔镜技术培训显得尤为重要。目前世界范围内进行腹腔镜技能培训较先进和实用的两种载体是计算机虚拟模拟器和活体动物。本文总结了我院通过制作猪胆石症模型进行腹腔镜培训的经验和方法。

1 模型制作

1.1 实验材料：试验用猪、灭菌人胆囊结石。

1.2 步骤方法：术前禁食12小时，全麻插管固定于手术台，无菌开腹或腹腔镜下暴露胆囊，在胆囊底切一小口，植入灭菌人胆囊结石，然后缝合胆囊。(见图1、2)

1.3 造模结果：应用此方法制作猪胆石症模型30例，其中10例开腹操作，20例腹腔镜下操作。所有模型均顺利完成。制模时间为培训前4周，培训期间统一由学员行腹腔镜下胆囊切除，观察培训效果及胆结石模型情况。

2 培训方法

2.1 培训对象：我院普外科住院医师10名，外院普外科住院医师10名;其中，既往有腹腔镜经验者12名。

2.2 腹腔镜前培训：包括腹腔镜基础理论的学习、腹腔镜常用器械的使用方法和体外模拟箱操作训练。模拟箱训练包括：拾豆、套圈、切割分离、缝合和打结。同时进行考核，考核合格后进入动物训练。

2.3 动物培训：在有经验的腹腔镜外科医师的指导下，2人一组，共10组，每组3头猪。内容包括气腹的建立，放置套管，胆囊的显露，胆囊三角的辨认和分离，胆囊管和胆囊动脉的切断、闭合，胆囊的切除和取出。(见图3、4)

3 结果：

3.1 30头猪在开腹或腹腔镜下均顺利完成造模，培训前正常喂养4周，造模猪情况良好，无死亡。培训前行B超检查证实结石存在。

3.2与正常猪比较，模型猪胆囊周围粘连明显，以胆囊底较重;其中12例模型伴发胆囊炎症，胆囊壁水肿增厚，能够比较真实地模拟人胆石症的临床病理变化。

3.3 培训方面，所有学员均顺利完成培训。其中，有4组学员因胆囊炎症造成胆囊撕裂，结石漏出;(见图5、6)3组因胆囊周围粘连，分离层次不清造成肝床出血;2组胆囊动脉出血。学员通过在不同情况下的操作，提高了腹腔镜手术技巧及不同意外情况的处理能力。

3 讨论：

腹腔镜手术学习曲线长, 难度大。如何让初学者尽快掌握腹腔镜技术，探索一种行之有效的教学方法十分必要。【1】在国外，外科医师必须接受严格的腹腔镜教学培训，经认证获得资格证书，同时授权准予后才能从事腹腔镜手术【2】。在国内尚无统一规范，并缺乏正规的培训体制。虽然目前各种腹腔镜培训开展较为普遍，然而，很多培训花费在模拟箱操作上的时间较多，动物培训也不能达到真实模拟临床腹腔镜手术的效果。

我们通过制作猪胆石症模型进行腹腔镜培训，其目的就是为了真实模拟临床腹腔镜手术。腹腔镜胆囊切除在外科应用广泛，所以，往往作为初学者学习腹腔镜的一种术式。选用猪作为动物模型是因为猪在解剖学、生理学, 以及疾病发生机理等方面与人极其相似,并且资源丰富[3]。胆结石动物实验模型主要采用两种方法制作: 一种是将人的胆石植入动物胆囊内, 另一种是用食饵诱发【4】。我们采用人胆石植入猪胆囊内形成胆石症模型。胆结石是引发胆囊炎的重要原因。结石能刺激胆囊上皮细胞释放溶酶体磷脂酶,在炎症的发生发展过程中起中介作用 , 还能促使卵磷脂转化为溶血卵磷脂, 直接损伤细胞膜 。胆囊在前述炎症因子的综合作用下, 发生充血、水肿, 炎性细胞渗出和出血, 甚至细胞坏死等病理变化, 使结石性胆囊炎得以形成【5】。本组胆石症动物模型有12例出现胆囊炎。在人胆石症腹腔镜胆囊切除中，我们会遇到很多问题，比如胆囊粘连、炎症、出血、分离困难、胆囊破损、结石漏出、取石等情况。娴熟的腹腔镜技术以及正确处理各种意外情况的能力，才能使腹腔镜手术真正达到微创效果，避免微创变成巨创。通过制作猪胆石症模型模拟出上述临床病理变化，给学员提供了临床手术类似的真实环境，使学员在动物实验中认识问题、解决问题，增加对腹腔镜技术的理解，提高腹腔镜技术水平，为进一步的临床实践打下坚实的基础。

腹腔镜外科手术是一种技术依赖性更强的外科技能，与传统开腹手术的差异包括视觉差异、触觉差异、手术器械差异、手眼协调差异、手术人员配合差异【6】。对于初学者往往不能适应腹腔镜二维平面图像、失去手的触觉以及手术器械的杠杆操作原理。因此，动物培训前要进行模拟箱操作训练。模拟箱训练包括：拾豆、套圈、切割分离、缝合和打结等。此项训练可明显提高练习者的位置感及熟悉腹腔镜器械的性能, 协调好眼、手之间的配合, 为进一步训练打下基础。单纯模拟箱训练比较枯燥，学员兴趣不高。模拟箱训练合格后，进行动物模型训练，让学员更加真实地体会气腹建立、放置套管，熟悉腹腔镜手术的设备、 器械的使用，熟悉腹腔镜下手眼配合，手术人员的配合，并进一步强化牵拉显露、 分离、 切割、 电凝、 止血、 钳夹、 打结缝合等技能。学员在动物模型训练中更有成就感，更能激发学员学习的积极性。

综上所述，通过猪胆石症模型制作进行腹腔镜培训，可以更真实的模拟临床手术环境，增加学员对腹腔镜知识的认识，提高腹腔镜技术，达到理想的培训效果。

参考文献

[1] 李 靖,梁 平,杨彤翰, 等. 腹腔镜外科技术教学方法探讨 . 中国高等医学教育, 2005 , 6: 69-70.

[2] Ali MR, Mowery Y, Kaplan B, et al. Training the novice in laparoscopy. More challenge is better. Surg Endosc, 2002, 16(12): 1732.

[3] 袁 进, 顾为望,小型猪作为人类疾病动物模型在生物医学研究中的应用. 动物医学进展, 2011,32( 2) : 108-111.

[4] 任小宇, 徐惠波.胆囊炎的形成原理及动物模型的建立. 淮海医药, 2009, 27(3):276-277.

[5] 李灼日, 王子健, 吴燮卿. 结石性胆囊炎取石前后胆囊炎症变化的实验研究[ J] . 中国普通外科杂志, 2002, 11 ( 2) : 80-83.

[ 6] 徐大华. 腹腔镜外科医师现代化培训模式探讨 . 临床外科杂志 , 2008 , 16(11): 724-725.

作者简介：张卫国(1974-)男，北京市平谷区医院副主任医师，大学本科，主要从事普外科肝胆、胃肠疾病治疗。