糖尿病口服降糖药

口服降糖药大体上有四类，虽然同为降糖药，但不同种类药物的降糖机制和作用是不同的，所以病友在选择药物时要根据自身病情和并发症的发病情况，有针对性地进行选择。

1.促胰岛素分泌剂：顾名思义，此类药物作用主要是刺激胰岛素分泌，以达到降糖效果。人体内控制血糖的激素有两种，一种是降糖激素(胰岛素)，另一种是升糖激素，当两种激素水平平衡时，血糖就会处于正常范围内，反之则异常。促胰岛素分泌剂的作用机制就是药物作用于分泌胰岛素的细胞上，促进细胞分泌，增加胰岛素总量。促胰岛素分泌剂分为磺脲类和格列奈类。①磺脲类：常见的有格列本脲（优降糖）、格列美脲（亚莫利、万苏平）、格列吡嗪（美吡达、迪沙）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）等。格列本脲降糖作用强，但易出现低血糖，尤其是老年人。格列齐特降糖作用温和，降糖效果亦较好，适合老年人。格列喹酮降糖作用弱，但其不主要经肾脏排泄，适用于老年病友或糖尿病肾病者。格列美脲降糖作用高效持久，其既促进胰岛素分泌，又能增加胰岛素敏感性，且较少发生低血糖。另外，其对心血管的影响也较小，适宜老年病友应用。②格列奈类（诺和龙）：作用机制与磺脲类相似，较少发生低血糖，另外因其大部分经肝胆代谢，更适合老年病友或糖尿病肾病者。

2.双胍类：此类药物主要有二甲双胍（格华止）和苯乙双胍（降糖灵），其主要增加外周组织对葡萄糖的利用和对胰岛素敏感性，并不刺激胰岛素的分泌总量，降糖同时可降体重、降血脂，应用此类药物不会发生低血糖，但肝肾功能减退或高龄病友，双胍类药物的代谢、排泄周期会延长，容易出现乳酸性酸中毒，选择药物时应加以注意。

3.α-葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹）：其作用机制是延缓糖吸收而起到降糖效果，具有降低餐后高血糖的作用，因其不增加胰岛素分泌，故不易发生低血糖。此类药物可单独用药或与磺脲类、双胍类合用。单用此类药物不会引起低血糖，但如与磺脲类或胰岛素合用，可发生低血糖。

4.胰岛素增敏剂：此类药物主要有罗格列酮（文迪雅）和吡格列酮（瑞彤），其通过加强胰岛素作用而达到降糖效果，但不增加胰岛素的分泌总量。此类药物主要适用于那些有胰岛素抵抗(胰岛素敏感度下降)的患者，但其会产生一定的不良反应，对伴有肝功能受损或心脏功能障碍的老年病友对此类药物应慎用。

近两年，在中国又有两类糖尿病新药上市，有望为中国成千上万血糖控制不佳的2型糖尿病患者提供更加有效安全的治疗方案。

1.二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂类药物：如捷诺维（磷酸西格列汀）、安立泽(沙格列汀)，和市场上其它任何一类降血糖制剂的作用机制都不一样，该类药物能够有效改善2型糖尿病患者自身的血糖控制，提高一种被称为“肠促胰岛激素”的生理机制，通过影响胰腺中的β细胞和α细胞来调节葡萄糖水平，帮助2型糖尿病患者改善血糖控制水平、保护β细胞、延缓病程，同时减少低血糖发生和体重增加的风险。且每天只需服一次，为患者带来很大的便利。

2.人胰高糖素样肽-1（GLP-1)类似物：利拉鲁肽（诺和力）和艾塞那肽（百泌达），本品用于成人2型糖尿病患者控制血糖：适用于单用二甲双胍或磺脲类药物最大可耐受剂量治疗后血糖仍控制不佳的患者，与二甲双胍或磺脲类药物联合应用。有别于传统口服降糖药和胰岛素的优势，首先体现在它的降糖机理上：诺合力是肠道细胞合成的一种多肽，它能够根据体内葡萄糖水平的高低“按需”调节胰岛素分泌，就像给胰腺装了个“开关”。当体内血糖过高时，它会将这一开关“打开”，释放胰岛素；而当血糖达到正常范围时，则“关闭”开关，使血糖停留在平稳的范围内，从而实现“智能”降糖，将低血糖发生的风险降到最低。诺和力97％的氨基酸与人体GLP-1同源，通过分子结构的改变，近乎完美地模拟了人体自身的胰高糖素样肽类似物，保留了其天然功效，因此具有突出的降糖效果和安全性。诺和力主要优势突出体现在具有保护胰岛β细胞功能的作用。诺和力的特别贡献还在于降低体重，同时，由于它能够降低收缩压，在降低心血管疾病的风险方面也发挥出优势。此外，诺和力提供了最大的治疗灵活性，每天只需一次，且可在一天中任何时间给药，不受用餐时间限制，最大程度方便了患者用药。它对于大脑还有饱腹感的增加，可抑制食欲。

内分泌科 主治医师 王连英

糖尿病肾病

糖尿病肾病是临床常见和多发的糖尿病并发症，是糖尿病最严重的并发症之一，为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压可正常或偏高。 其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。近年来随着我国人口人均寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿病的患病率呈直线上升趋势，且由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而肾脏及其它并发症也增加。

临床表现

（1）蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。

（2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。

（3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。

（4）贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。

（5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。

分期

Ⅰ期：以肾小球滤过率(GFR)增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致，但是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。

Ⅱ期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h)，运动后UAE增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR>150mL/min患者的糖化血红蛋白常>9.5％。GFR>150mL/min和UAE>30μg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。糖尿病肾损害Ⅰ、Ⅱ期病人的血压多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能称为糖尿病肾病。

Ⅲ期：又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20～200μg/min，病人的血压轻度升高，开始出现肾小球的荒废。 　　

Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白尿（每日大于3.5克），水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药反应差。

Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭。

化验

（一）测定血糖是诊断的主要依据。

（二）尿白蛋白排泄率(UAE)20～200μg/min，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。 　

（三）糖尿病肾病晚期，内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。 　

（四）核素肾动态肾小球滤过率(GFR)增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。

治疗　　

（1）饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。

（2）药物治疗：对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖，及时调整剂量。 可加用中药及西药开同等辅助治疗。

（3）治疗高血压：高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。 　　

透析治疗 终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。

肾或肾胰联合移植　只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。 　

糖尿病人应定期查肾

常言道，冰冻三尺非一日之寒。糖尿病患者肾损害的发生发展都是逐渐积累的过程。

本病的早期预防十分重要，常见的预防措施有以下几点： ①所有的糖尿病人病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量并注意测量血压做眼底检查。②有条件时应做尿微量蛋白测定和β2-微球蛋白测定，以早期发现糖尿病性肾病。如果尿微量白蛋白增加，要3～6个月内连测3次，以确定是否为持续性微量白蛋白尿。③如果确定为微量白蛋白增加并能排除其他引起其增加的因素，如泌尿系感染、运动原发性高血压者，应高度警惕并注意，努力控制血糖，使之尽可能接近正常，并使血压维持在正常范围，同时还应强调低盐、低蛋白饮食，以优质蛋白为佳。

防治方法

1.要控制好血糖：研究表明，无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，其血糖控制的水平对糖尿病肾病和糖尿病眼底病变的发生和发展都有着极其重要的影响。良好地控制血糖可以使1型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率下降一半，可以使2型糖尿病患者并发糖尿病肾病的几率降低1/3。糖尿病患者的病情若发展到了早期肾病阶段，最好应用胰岛素进行治疗。

2.要控制好血压：由于高血压是使糖尿病肾病加重的一个非常重要的因素，所以糖尿病患者应该保持清淡的饮食。伴有高血压的糖尿病患者必须应用降压药进行治疗，以使血压维持在正常的水平。

3.要避免发生泌尿系感染：反复发作的泌尿系感染可能会加速糖尿病肾病患者病情的进展，所以，糖尿病患者要尽量避免发生泌尿系感染。

4.要注意蛋白质的摄入量：早期的糖尿病肾病患者每天都会从尿中丢失大量的蛋白质，所以必须适量地补充蛋白质，特别是应补充优质的动物蛋白质。但到了糖尿病肾病的晚期，该病患者若还是大量地摄入蛋白质就会使血液中蛋白质的代谢产物升高，这会给患者带来极大的危害。所以，晚期糖尿病肾病患者必须适当地限制蛋白质的摄入量，特别是要限制质量较低的植物蛋白质的摄入量。

内分泌 主治医师 张雅静