“蛋白”都去哪了

 低蛋白血症在肾内科司空见惯，其产生原因中最常见的就是肾病综合征。因此，肾内科医生在门诊见到因低蛋白血症就诊的患者，首先需要考虑的即为是否存在肾病综合征的可能性。

44岁的岳先生即为这样一位低蛋白血症患者，主要的症状是眼睑及双下肢水肿，多浆膜腔积液，血白蛋白19g/L，“肾病综合征”可能性大，尽快收入院完善各项检查以明确诊断。入院后意想不到的事情发生了，复查尿常规，结果完全正常，后多次复查依然正常。患者的血白蛋白只有19g/L，没有营养不良，没有肿瘤消耗，没有免疫系统疾病表现，肝功能也完全正常，尿常规竟然也是正常的，病人的“蛋白”都去哪了呢？如在平时，大夫必定自信满满，而现在，竟不知何去何从。除了帮患者静点白蛋白对症支持，能做的真的很少，诊疗一度陷入困境。

此时，肾内科郭增玉主任的一句“是不是蛋白丢失性肠病啊？”为患者的诊疗打开了新的思路，“柳暗花明又一村”形容我当时的感受再合适不过了。随即我们建议患者到北京三甲医院就诊，完善淋巴管造影。事实证明我们的判断是正确的，此患者肠淋巴管扩张，胸导管末端回流不畅，于全麻下行胸导管末端粘连松解术，术后复查血白蛋白34.3g/L，患者水肿及多浆膜腔积液明显好转。

有人说“只有想不到，没有做不到”，对于医学而言，“能想到”是需要漫长的临床经验积累和不断的探索发现，而不是空穴来风，奇思妙想；“能想到”并证实自己的判断所获得的成就感是任何事情都无法比拟的，也许这就是医学的乐趣之所在吧。身为医疗工作者，可能简单的交际方式决定了枯燥的生活轨迹，但永远无法阻止我们去探索未知。作为年轻一代的我们，会一直砥砺前行，也许四处碰壁，也许彷徨无助，但探索未知的脚步绝不停歇。希望有一天可以像我的主任——郭增玉一样对病人做出精准的判断，可以昂首挺胸，拍着胸脯说：“你看，这个疾病是我诊断的！”那么作为医生，此生便足矣。

蛋白丢失性肠病是各种病因导致的蛋白质（主要是血浆蛋白）向肠腔内异常大量排出，随粪便丢失，引起低蛋白血症的一种临床综合征。病因包括消化道本身的疾病和其他系统性疾病，如克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、小肠淋巴管扩张、肠系膜淋巴结结核、小肠淋巴瘤等。小肠淋巴管扩张是蛋白丢失性肠病的代表性疾病，分为原发性和继发性。原发性小肠淋巴管扩张属于先天性淋巴管发育异常，而继发性小肠淋巴管扩张是由于腹腔结核、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、系统性硬化、腹腔炎症等直接或间接阻塞淋巴管所致。由于小肠黏膜乳糜管的扩张、破裂导致大量淋巴液从肠道丢失，使本病具备独特的临床特征，即同时存在明显的低蛋白血症和外周血淋巴细胞减少，根据淋巴管阻塞部位不同，可以出现乳糜性腹水或乳糜性胸水。如果出现以上特征性临床表现，应积极行有关淋巴管疾病方面的检查。

文/肾内科 刘亚楠