普外科成功介入溶栓治疗肺动脉栓塞1例

2013年12月29日下午，我院普外科收治1例肺动脉栓塞患者，在狄长安副院长组织协调及多科室共同协作下，积极抢救，行肺动脉介入溶栓，患者转危为安。

患者为女性，60岁，主因“摔伤腰部1周，胸憋1天”入院。患者1周前不慎摔伤腰部，伤后腰部疼痛，行走不便，一直卧床休息，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无咳血等症状，1天前患者下床活动时突然出现胸憋，来我院就诊。既往有高血压病史30余年，未规律监测血压，否认冠心病、脑血管病、呼吸系统病史。

入院后即给予心电监护生命体征，吸氧，完善相关化验检查。查体：心电监护心率80次/分左右，呼吸24次/分，血压175/105mmHg，面罩高流量吸氧，血氧80次/分左右。神志清楚，表情痛苦，口唇紫绀，呼吸急促，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，腰部活动受限，双下肢略水肿，可凹性。下肢血管超声：左小腿肌间静脉血栓形成。心脏彩超：右室壁运动幅度减低，需除外肺栓塞。CT：腰1-3横突骨折。心电图：未见明显异常。凝血：D2聚体3.43mg/l。血常规：WBC8.4*10∧9/L，HGB141g/L。血气：PH7.44，PO2：37.6mmHg，PCO2：37.6mmHg。患者胸憋症状无改善，低氧血症无法纠正，据病史、体征、辅助检查，考虑肺动脉栓塞可能性大，急请肺栓塞小组会诊，并请示狄长安副院长看病人，狄院长指示：目前考虑肺动脉栓塞，因患者胸憋、低氧血症难以纠正，病情危重，若不能及时纠正，可导致呼吸、循环衰竭，甚至猝死，必须紧急抢救。立即行肺动脉造影，溶栓，并联系麻醉科随时准备行气管插管，维持呼吸。

狄长安副院长于导管室急诊行右侧股静脉穿刺，静脉给予肝素4000ug肝素化，将导丝、导管经右心室置入肺动脉，造影，右肺动脉显影，左肺动脉未显影，证实左肺动脉栓塞，运用于导丝、导管碎栓，然后经导管置入rTPA50mg冲击量溶栓，灌注大量肝素盐水，经治疗后患者血氧得到显著改善，血氧上升至99%，胸憋有所改善，再次造影左肺动脉显影。然后留置下腔静脉永久滤器，预防下肢静脉血栓再次脱落，导致致死性肺栓塞，手术完毕。术后继续静脉持续泵入肝素抗凝，监测凝血、D2聚体及血常规，将APTT维持在50-70s之间，并严密观察有无溶栓后全身各处出血情况。

经过一系列治疗后，患者胸憋症状明显改善，血氧上升至99%。血气：PH7.41，PO2：84.8mmHg，PCO2：34.2mmHg。

从本次病例中我们体会到，肺动脉栓塞常病情危重，进展快，猝死率高，急性大面积肺动脉栓塞死亡率高达30%，其中2/3患者死于发病后1小时，及时准确的诊断和治疗干预可以使病死率降低80%。肺动脉栓塞一旦确诊应立即给予抗凝和溶栓治疗。肺动脉栓塞治疗多采用内科保守溶栓和抗凝的办法，对治疗效果的判断采用综合作指标，无法显示肺动脉血栓溶解和开通程度等。采用介入溶栓治疗起效迅速、剂量较小、出血可能性小，可迅速解除中心肺动脉栓塞，降低肺动脉压，纠正血液动力学不稳定状态，改善患者症状，获得极好治疗效果，挽救患者生命，医生救死扶伤的价值也可以得到充分体现。

据了解，此次救治过程充分体现了团队精神，正是有了以狄长安副院长为首的优秀团队及呼吸科、ICU、普内科、超声科、检验科、导管室、麻醉科等科室的密切协作，才有今天的病人获救。医生的团队精神，是医生的基本道德修养和医疗作风集中体现。单靠一个医生单枪匹马解决患者全部问题的时代已经一去不复返了。现代医院更讲究团队协作，在集体中实现个人价值。要与全体医疗、护理、医技、药剂、行管后勤等不同岗位的工作人员协同工作、密切配合。只有这样，医务人员才能充分施展自己才华，实现人生理想，最终实现我们的使命“健康促进，护佑生命”。    

                                                                      供稿：普外科 陈晓波

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